峡江县查处瞒报工亡赔偿金案例
来源:峡江县医疗保险局???作者:邓科玲 刘嫒???2018-11-15???点击:626???【关闭窗口】

经办机构:峡江县医疗保险局

类型:工伤保险

姓名:宋某某

定点医疗机构:井冈山大学附属医院

性别:女??????????????????发生时间:2018年5月

年龄:44岁????????????????发生金额:72032.45元

身份:城镇职工?????????????定点机构是否确认:是

所属单位:峡江县玉笥山林场

本人(同事)是否确认:是

一、基本情况(案由)

????宋某某,峡江县玉笥山林场职工,2018年5月11日在骑电动车上班途中发生意外事故。5月14日,我局工伤生育股经办人员接到玉笥山林场送来的宋某某工伤情况报表,得知宋某某“工亡”一事。宋某某发生意外事故后,由峡江县人民医院转往吉安井冈山大学附属医院诊治,住院医疗费共计45752.45元。因该患者已死亡,且医疗费较高,稽核人员决定对此事件进行实地调查。

二、稽核主要经过

???我局稽核人员首先打电话到患者生前就诊医院,核实患者住院的真实性,后同县人社局有关工作人员前往玉笥山林场对宋某某进行工亡调查。当时,询问了玉笥山林场副场长肖某某和办公室主任聂某某,基本了解该事故当时发生的过程。原来,2018年5月11日早晨8时左右,宋某某骑电动车上班途中,行至105国道玉笥山林场门口时,与一辆摩托车相撞,造成宋某某倒地受伤,当时正好被前往上班的肖某某和聂某某看到,两人立即拨打120急救电话和110报警,并将其送往峡江县人民医院进行抢救。后该患者又转往井冈山大学附属医院,因抢救无效而无效死亡。但当我工作人员问到肇事者是否已经赔偿问题时,这两人却一致否认。

????次日,稽核人员前往峡江县公安局交通警察大队了解宋某某的事故发生具体原因及双方责任划分。晏警官解释说,他们当天接到报警后,立即赶往现场调取监控录像,发现肇事者张某某驾驶的摩托车由南向北行驶,撞上前方同向行驶的宋某某,造成宋某某严重受伤。后经过交警商议,一致认为张某某在此事故中负主要责任,宋某某负次要责任,并下发了道路交通事故认定书。晏警官还透露,事故发生后,张某某已赔偿了宋某某一部分费用(具体费用不祥)。得知此重要信息后,我稽核人员马上电话联系张某某,张某某承认已赔付了患者的住院医疗费45752.45元和丧葬费26280元(向亲戚朋友借的),其余费用因家庭经济实在困难,确实支付不起。

三、对违规问题处理

????根据《工伤保险条例》第二十八条“交通事故赔偿已给付了医疗费、丧葬费、护理费、残疾用具费、误工工资的,企业或者工伤保险经办机构不再支付相应待遇”规定,对宋某某交通事故伤亡一事所发生的住院医疗费和丧葬费合计72032.45元,工伤保险经办机构不予支付。

四、案例分析

???1.进一步加强工伤保险知识的宣传和普及。继续加强工伤保险的宣传和普及,增强参保企事业单位和参保职工的保险意识,营造知法、懂法、用法、守法的社会良好氛围。

2.加大法律法规宣传力度,对于作不实之证的干部群众,加强批评教育,以共同维护法律法规的公平公正。

???3.不断提升执法人员的业务经办能力。加强工伤执法人员的业务培训,夯实医保基础,熟练掌握和分析工伤保险业务知识,从专业角度用事实说话,深挖投机取巧、妄踩医保“红线”者,坚持本心,坚守医保“底线”。

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